Persyaratan Pendaftaran Pasien Berdasarkan Jenis Penjamin

A. Umum

Membawa kartu identitas asli (KTP/Kartu Keluarga)

Tarif Pelayanan

No	Jenis Pelayanan	Biaya
1	Retribusi Pendaftaran Poliklinik	50.000
2	Pelayanan Poli Eksekutif Graha Eksekutif Anjuk Ladang	150.000

B. BPJS

1. Membawa kartu identitas asli (KTP/Kartu Keluarga)
2. Membawa surat rujukan yang masih aktif

C. BPJS Ketenagakerjaan

BPJS Ketenagakerjaan Jasa Konstruksi

Persyaratan Pasien Baru:
1. Kartu Identitas Pasien
2. Fotocopy KTP Peserta
3. Fotocopy SPK Jasa Konstruksi
4. Fotocopy Kwitansi Iuran
5. Daftar Nama Tenaga Kerja
6. Daftar Upah
7. Surat Pernyataan Trauma Center
8. Tahap I
9. Tahap II
10. Kronologi Kecelakaan
11. Absensi Bulan Kecelakaan
(Syarat nomor 2–11 dilengkapi perusahaan)

BPJS Ketenagakerjaan non Jasa Kontruksi

Persyaratan Pasien Baru:
1. Kartu Identitas Pasien
2. Tahap I
3. Tahap II
4. Surat Pernyataan Trauma Center
5. Fotocopy KPJ
6. Fotocopy KTP
7. Kronologi Kejadian (TTD 2 saksi)
8. Fotocopy KTP 2 saksi
9. Absensi
(Syarat nomor 2–9 dilengkapi perusahaan)

D. Jasa Raharja

1. Kartu Identitas
2. Laporan Kepolisian

E. PT KAI

1. Membawa surat rujukan
2. Fotocopy kartu kepesertaan

F. Taspen

1. Membawa KTP
2. Membawa Kartu Taspen

G. Mandiri InHealth

1. Membawa Kartu InHealth